Plano para Enfrentamento de Pandemia de Influenza do Estado do Rio Grande do Sul

INTRODUÇÃO

A influenza humana ou gripe é uma infecção viral aguda do sistema respiratório, contagiosa, transmitida através das secreções nasofaríngeas, com distribuição global, elevada transmissibilidade e importante impacto na morbi-mortalidade das populações. O agente etiológico é o Myxovirus influenzae, que possui três tipos antigênicos distintos A, B e C, sendo relevantes para a saúde humana os tipos A e B. O vírus influenza A possui maior capacidade de alteração genética e maior potencial epidêmico. Seus antígenos de superfície, hemaglutinina (HA) e neuraminidade (NA), determinam o subtipo viral. Circulam atualmente em humanos os subtipos H1N1 e H3N2 (BRASIL, 2005).

A influenza comum (sazonal ou epidêmica) é caracterizada por início súbito de febre alta (maior que 38ºC) associada a tosse, dor de garganta, cefaléia, mal-estar, dores musculares. Podem ocorrer complicações primárias (relacionadas ao próprio vírus) ou secundárias (infecções bacterianas como pneumonias), levando à hospitalização e até mesmo ao óbito, especialmente em crianças e idosos. Tanto a morbidade quanto a mortalidade devido à influenza e suas complicações podem variar ano a ano, dependendo de fatores como tipo de cepa circulante e grau de imunidade da população geral e da população mais suscetível, entre outros (BRASIL, 2005).

A vacina contra a gripe reduz o risco de adoecimento causado pelo vírus influenza e, em razão disto, o de complicações bacterianas. No Brasil, ela foi instituída em 1999 e sua aplicação é realizada através de Campanhas de Vacinação anuais e dirigidas, prioritariamente, a todos os indivíduos com 60 anos ou mais e também para alguns grupos com risco acrescido (BRASIL, 2006a).

Condições como aglomeração de pessoas em ambientes fechados, principalmente durante o inverno, facilitam a disseminação do vírus influenza. Com os modernos meios de transporte, a sua propagação tornou-se muito rápida e hoje o mesmo vírus pode circular ao mesmo tempo em várias partes do mundo, causando epidemias quase simultâneas (BRASIL, 2005).

Em anos não-epidêmicos, a taxa de ataque do vírus influenza gira em torno de 2%, porém a introdução de um novo vírus em uma região onde os indivíduos sejam suscetíveis pode desencadear uma epidemia, quando cerca de 5 a 15% da população é infectada. Em comunidades fechadas, a taxa de ataque pode subir para 40 a 70% das pessoas (BRASIL, 2005).

Uma pandemia de gripe pode ser descrita como um evento epidemiológico caracterizado pela circulação mundial de um novo subtipo de um vírus influenza, para o qual a população apresenta pouca ou nenhuma imunidade, e com patogenicidade e virulência suficientes para infectar um grande número de pessoas, sob condições favoráveis de transmissão (BRASIL, 2006b).

Numa situação dessa magnitude, cerca de 30 a 50% da população pode adoecer num espaço de tempo de até seis meses. Em grandes centros urbanos, a duração pode ser mais curta, de até cinco a oito semanas, pela maior taxa de contato efetivo (BRASIL, 2006b).

No século 20 ocorreram três pandemias, todas causadas pelo vírus  influenza A . A primeira ocorreu em 1918-19 pelo subtipo H1N1  (gripe espanhola) , a segunda em 1957-58 pelo H2N2  (gripe asiática) e a última em 1968-69 pelo H3N2  (gripe Hong-Kong) . A  gripe espanhola , a mais devastadora, causou a morte de um número de pessoas estimado entre 20 e 40 milhões (BRASIL, 2005).

Os reservatórios conhecidos do vírus na natureza são as aves, principalmente as aquáticas, os suínos, os eqüinos, as focas e o homem. Em geral, a transmissão ocorre dentro da mesma espécie, exceto no caso do porco, cujas células têm receptores para os vírus humanos e aviários (BRASIL, 2006b).

Surtos de influenza aviária por uma cepa altamente patogênica (A/H5N1) vêm sendo notificados desde dezembro de 2003 na Ásia e mais recentemente na África, Oriente Médio e Europa, afetando 61 países até dezembro de 2008, com destaque para Vietnã, Tailândia e Egito (WORLD ORGANIZATION FOR ANIMAL HEALTH, 2008).

Cepas de influenza aviária usualmente não causam doença em humanos, no entanto, desde 1997, vários casos de transmissão de aves para humanos foram registrados, quebrando a barreira das espécies. Do final do ano de 2003 até dezembro de 2008, 15 países notificaram 390 casos de influenza aviária em humanos, com 246 óbitos e alta letalidade (63,1%), Em 2008, 6 países registraram 39 casos, a maioria (56,4%) na Indonésia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008a).

O quadro clínico da gripe aviária é semelhante ao da influenza humana, porém mais grave por ser acompanhado de sintomas gastrointestinais, sangramentos e complicações como pneumonias, insuficiência respiratória e falência de múltiplos órgãos, podendo levar ao óbito.

A ave infectada elimina o vírus na saliva, secreção nasal e fezes. Acredita-se que a maior parte dos casos de infecção em humanos tenha ocorrido por contato direto com as aves ou com superfícies contaminadas com estas secreções, sendo o risco de exposição maior durante os processos de abate e preparação para o cozimento. O maior temor das autoridades sanitárias mundiais é de que o vírus adquira a capacidade de ser transmitido de uma pessoa para outra, por meio de mutações. Até o momento tal situação não foi registrada.

Nesse contexto, a possibilidade de ocorrer uma pandemia de influenza por um vírus aviário é bem concreta e depende do surgimento de uma nova cepa com capacidade para provocar doença no homem, da patogenicidade e virulência do vírus, da ausência de imunidade do ser humano para a nova cepa e da facilidade de se transmitido de pessoa a pessoa (BRASIL, 2006b).

Em 2003, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou alerta global para o risco premente de uma pandemia de influenza, com importante repercussão social, econômica e de ordem pública, o que obriga os países a estar em alerta e a desenvolver planos de preparação que indiquem como atuar em situações de emergência (WORD HEALTH ORGANIZATION, 2005).

O PLANO DE ENFRENTAMENTO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

O Brasil e as unidades federadas têm respondido ao alerta da OMS sobre o risco potencial de pandemia de influenza com a formação de Comitês de Trabalho e o lançamento de Planos Nacional e Estaduais de Enfrentamento, detalhando as ações de prevenção e controle na área, a partir de experiências de outros países.

Nesse contexto, foi instituído no Rio Grande do Sul, em março de 2006, através do Decreto Estadual nº 44.636 do Gabinete do Governador (RIO GRANDE DO SUL, 2006a), o Comitê Estadual para Enfrentamento de Pandemia de Influenza, com o objetivo de orientar as ações preventivas e curativas que necessitam ser desenvolvidas no momento atual de alerta pandêmico¹ ou que deverão ser implantadas se a pandemia realmente acontecer.

O Comitê representa uma articulação entre vários setores das Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e Agricultura e Abastecimento (SAA) e com outras instituições como o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis (IBAMA), a Defesa Civil, a Associação Gaúcha de Avicultura (ASGAV), as Universidades, os Conselhos Profissionais, entre outros.

As principais atribuições do Comitê são estruturar e coordenar as ações nas áreas de prevenção e controle de uma possível pandemia de influenza no âmbito estadual, baseadas no Plano Estadual para Enfrentamento de Pandemia de Influenza (RIO GRANDE DO SUL, 2006b). O Comitê é constituído por uma coordenação executiva e quatro subcomitês temáticos:

• Vigilância em saúde humana e assistência - responsável pelas ações de vigilância epidemiológica dos casos suspeitos de influenza e por um novo subtipo viral pandêmico, pelas estratégias de prevenção e controle e pela estruturação da rede de assistência ambulatorial e hospitalar, garantindo capacitação de recursos humanos, diagnóstico e tratamentos adequados;
• Saúde animal e ambiental - responsável pela vigilância da influenza aviária em aves migratórias, plantéis avícolas comerciais e domésticos, assim como pela definição de modelo de intervenção para erradicação da doença no Estado (se ocorrer); cabe a este subcomitê também coordenar, supervisionar, fiscalizar e executar as ações de vigilância sanitária animal, assim como o trânsito intermunicipal e interestadual de animais, produtos e subprodutos com vistas à prevenção da influenza aviária;
• Laboratório - responsável pela elaboração das normas e fluxos do diagnóstico laboratorial de casos suspeitos de influenza humana e animal;
• Comunicação social e educação em saúde - responsável pela coordenação, planejamento e ações interinstitucionais de comunicação e educação em saúdes referentes à pandemia de influenza e influenza aviária.

O Plano Estadual para Enfrentamento de Pandemia de Influenza é o produto final do Comitê Estadual e tem como objetivos reduzir os efeitos da disseminação de uma cepa pandêmica do vírus influenza sobre a morbimortalidade da população gaúcha, bem como a repercussão de uma pandemia de influenza na economia e no funcionamento dos serviços essenciais do Estado.

Até o momento, na região das Américas, ainda não se registraram casos de influenza em aves ou em humanos. Entretanto, várias são as possibilidades de introdução do vírus no Brasil e no Rio Grande do Sul. O MAPA criou uma série de medidas preventivas visando impedir a entrada do vírus no território brasileiro, através do Plano Nacional de Prevenção da Influenza Aviária e Prevenção e Controle da Doença de Newcastle (BRASIL, 2007). O trânsito internacional de pessoas em portos, aeroportos e fronteiras está sendo controlado e a importação de produtos de origem animal provenientes dos países com circulação do H5N1 está proibida (BRASIL, 2006d).

As autoridades sanitárias nacionais e estaduais seguem as orientações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e Agricultura e Alimentação (FAO) e, também, da Organização Mundial de Saúde Animal (OIE), que definem como fundamental a criação e manutenção de serviços capazes de prevenir e/ou interromper a circulação de vírus de influenza aviária nos criatórios de aves, impedindo assim a possibilidade de exposição humana ao vírus da doença.

No RS, a criação de aves é uma das atividades econômicas mais importantes e sofreu impacto negativo no auge do alerta. A avicultura comercial gaúcha apresenta um alto grau de desenvolvimento no que se refere às medidas higiênico-sanitárias e de biossegurança. Todas as propriedades estão georreferenciadas, facilitando o trabalho de controle no caso de foco. O maior problema reside nas criações não-comerciais, que por sua natureza, são de difícil monitoramento, mas para as quais já existe proposta de controle por parte da SAA.

A introdução do vírus aviário em nosso meio passa pela questão das aves migratórias, que costumam visitar o Estado para alimentação e reprodução no verão. O sítio de maior procura é o Parque Nacional da Lagoa do Peixe, situado em áreas dos municípios de Mostardas, São José do Norte e Tavares, entre a Lagoa dos Patos e o Oceano Atlântico.

O monitoramento das aves para os vírus influenza, vírus da febre do Nilo Ocidental e outros de interesse em Saúde Pública vem sendo feito desde 2002 em 9 locais no país, numa ação conjunta Ministério da Saúde (MS)/MAPA/IBAMA. Um dos locais escolhidos para este monitoramento é a Lagoa do Peixe e o último inquérito, realizado no ano de 2007, foi negativo para o A/H5N1. Já está concluído o georreferenciamento das criações não-comerciais em um raio de 10 km em torno da lagoa.

A SAA, em conjunto com o MAPA, conta com capacidade de diagnóstico laboratorial na área animal, pois, em caso de mortandade de aves, é imprescindível o diagnóstico rápido para controlar o foco, existindo um canal de comunicação com a área da saúde em caso de confirmação de vírus aviário de alta patogenicidade. São realizadas, periodicamente, capacitações dos veterinários das Inspetorias Veterinárias Estaduais para fortalecimento da vigilância em caso de morte de aves.

Uma das possibilidades mais concretas de entrada do vírus aviário no país são as viagens aos países com focos da doença. A vigilância de portos, aeroportos e fronteiras, sob responsabilidade da ANVISA, tem desenvolvido trabalho com os viajantes internacionais, recomendando evitar o contato com granjas, criação de aves ou mercado de animais vivos e a ingesta de alimentos de origem animal de procedência duvidosa, principalmente, aves e ovos crus ou mal cozidos. Outras orientações importantes são evitar viagens não essenciais a áreas sabidamente afetadas, assim como aglomerações humanas desnecessárias. Até 10 dias após o retorno de áreas afetadas, na presença de sintomas compatíveis com influenza, os viajantes são orientados a procurar assistência médica, tendo sido acertado um fluxo de notificação e encaminhamento entre ANVISA, SES e Secretaria Municipal de Saúde, de casos suspeitos que desembarcam no Aeroporto Internacional Salgado Filho em Porto Alegre (RIO GRANDE DO SUL, 2006b).

Outro recurso disponível é o projeto "Vigilância em Saúde em Grandes Eventos" da SES, que se destina, especialmente, àquelas cidades que recebem grande contingente de viajantes internacionais. Os municípios e/ou Coordenadorias Estaduais de Saúde trabalham no sentido de detectar casos de algumas doenças de interesse epidemiológico nos eventos, destacando-se, entre outras, casos suspeitos de influenza aviária (RIO GRANDE DO SUL, 2006b).

A vigilância da influenza no Rio Grande do Sul foi implantada pela SES em 2002 e trabalha com três unidades sentinela nos municípios de Porto Alegre (capital e fronteira aérea), Caxias do Sul (pólo turístico) e Uruguaiana (município de fronteira), fazendo o monitoramento do número de consultas por síndrome gripal e das cepas circulantes dos vírus. Sua importância reside no fato de poder identificar ocorrência de surtos de gripe e os tipos de vírus que estão circulando em nosso meio, colaborando com a composição da vacina contra a gripe.

Em função da ameaça da gripe aviária, vem ocorrendo um processo de fortalecimento da vigilância no sentido de ampliar a investigação de surtos e óbitos por influenza sazonal e de casos suspeitos de influenza por novo subtipo viral, que foram incluídos na lista das doenças de notificação compulsória do MS (BRASIL, 2006c). A vigilância de casos humanos em áreas com mortalidade de aves, especialmente em sítios de invernada de aves migratórias (Lagoa do Peixe) é outra estratégia desenvolvida (BRASIL, 2006b).

A capacidade de diagnóstico laboratorial do IPB-Lacen/RS também tem sido ampliada, com o apoio do Laboratório de Virologia da FIOCRUZ/RJ, que é o laboratório de referência para o diagnóstico laboratorial de Influenza da Região Sul. As técnicas disponíveis para diagnóstico laboratorial são as de Imunofluorescência Indireta, Isolamento e identificação Viral e Biologia Molecular.

A forma súbita com que a pandemia se instala, associada à virulência da cepa, constituise num grande desafio para a Saúde Pública e uma estimativa do número esperado de casos é fundamental para o planejamento das ações dirigidas à redução do impacto na morbi-mortalidade, na economia e em outros aspectos da sociedade. Destaca-se que uma pandemia de influenza ainda é um risco potencial, e qualquer predição acerca de seu impacto na saúde da população é especulativa (BRASIL, 2006b).

Vários fatores devem ser levados em conta para avaliar-se o número de pessoas acometidas durante uma pandemia e as necessidades de internação. A faixa etária, por exemplo, é uma variável importante, pois tanto as crianças como os idosos apresentam maior risco de complicações, o que tem sido revertido com a vacinação no caso dos mais velhos. A presença de co-morbidades como doença respiratória ou cardíaca crônica, diabetes, HIV positivo, imunossupressão, neoplasias malignas, insuficiência renal crônica, colagenoses também acrescenta risco. Espera-se, também, um maior número de casos nos grandes centros urbanos porque as altas densidades populacionais facilitam a transmissão do vírus. Por outro lado, o tratamento profilático com antiviral consegue diminuir a taxa de hospitalizações (BRASIL, 2006b).

Utilizando-se um modelo estático, podese trabalhar com três cenários (otimista, intermediário e pessimista), de acordo com a respectiva taxa de ataque. A tabela a seguir apresenta estas estimativas nos três diferentes cenários para o RS (Tabela 1) (RIO GRANDE DO SUL, 2006b).

Estes dados reforçam a necessidade da estruturação da rede de assistência, tanto da atenção básica como hospitalar, para uma possível pandemia, pelo impacto que o número de doentes e internações causará na sociedade gaúcha e, principalmente, no funcionamento dos serviços essenciais.

Nesse sentido, já estão organizados os fluxos de notificação e atendimento dos casos suspeitos de novo subtipo viral pandêmico, tanto para a capital como para o interior (Anexos 1 e 2). Para notificações e esclarecimentos a SES coloca à disposição, gratuitamente, o Disque Vigilância em Saúde - 150, com cobertura em todo o Estado.

O Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) é o Hospital de Referência de Contenção para o atendimento dos casos graves de influenza por novo subtipo viral que necessitem hospitalização; integra o Grupo Hospitalar Conceição, que atende exclusivamente usuários do SUS, sendo 50% moradores de Porto Alegre, 40% da região metropolitana e 10% de outros municípios. O hospital conta com 5.700 funcionários para o atendimento dos pacientes.

O HNSC está equipado com sete quartos com isolamento respiratório e pressão negativa, sendo três com filtragem absoluta (filtro HEPA), recursos necessários para tentar conter a disseminação da doença. Os quartos estão situados em área estratégica, onde é possível o acesso individualizado dos pacientes, possuindo, também, sala de procedimentos e consultório específicos.

Se, apesar de todos os esforços desenvolvidos, a pandemia se instalar em nosso meio, uma rede de hospitais de referência nas diferentes regiões do Estado atenderá às necessidades de internação hospitalar. Dependendo das taxas de transmissão e da efetividade das intervenções, será necessária a ampliação da rede de atendimento hospitalar pública e privada e até designação de locais alternativos para dar conta da magnitude do problema.

Um número razoável de profissionais da área da vigilância e da assistência encontra-se capacitado em questões como identificação e notificação de casos suspeitos, fluxo e transporte de pacientes, coleta de amostras, normas de biossegurança, entre outras, fundamentais para a preparação da rede hospitalar e ambulatorial.

Em relação a medidas preventivas, alguns países estão direcionando esforços para a produção de vacinas contra o vírus A/H5N1, o que representa um importante componente da preparação contra pandemia, uma vez que este vírus continua sendo forte candidato para tal. Porém, só será possível produzir uma vacina eficaz quando for conhecida a cepa pandêmica (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008b).

Além disso, em função da disponibilidade limitada de vacinas, deverão ser seguidos critérios baseados nas taxas de ataque e na manutenção do funcionamento dos serviços essenciais, com definição de grupos prioritários, como trabalhadores da saúde, das forças armadas, da defesa civil, dos transportes (portos rodoviários, aeroportuários, fronteira), da limpeza urbana, responsáveis pelo abastecimento de água, telecomunicações, insumos alimentícios, as autoridades nacionais, estaduais e municipais, além dos demais grupos já definidos para a vacinação sazonal (RIO GRANDE DO SUL, 2006b).

No Brasil, o MS vem aumentando os investimentos no Instituto Butantan/SP, que já vem produzindo vacinas contra as cepas anuais de influenza, para que também viabilize a produção emergencial de vacinas contra uma cepa pandêmica, quando estiver disponível.

A vacinação contra influenza sazonal de grupos considerados de risco como os trabalhadores da área da saúde humana e animal é considerada uma estratégia complementar e se destina a minimizar as chances de contato entre os vírus humanos e aviários.

Medidas não farmacológicas como uso de máscaras, higiene de mãos e respiratória, isolamento domiciliar dos casos, fechamento de escolas, impedimento de viagens para áreas afetadas e cancelamento de grandes eventos também podem ser desenvolvidas como ações complementares (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006b e c).

O oseltamivir (Tamiflu) continua sendo o único antiviral de ação indicada contra a cepa de vírus de Influenza de origem aviária e somente deve ser utilizado sob prescrição médica para o tratamento dos casos e profilaxia dos contatos íntimos incluindo familiares e trabalhadores de saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006a). O MS adquiriu nove milhões de tratamentos para manutenção de estoque estratégico do medicamento e a SES tem acesso a esse estoque na medida da necessidade.

As ações de comunicação social são fundamentais no âmbito da Saúde Publica e tornam-se especialmente importantes frente a emergências como surtos, epidemias e em situações extremas como uma pandemia de influenza. A disseminação da informação para todos os segmentos da sociedade, profissionais da saúde humana e animal ou população em geral, é uma das mais eficazes ferramentas para minimizar seus impactos sociais e maximizar o impacto das medidas de controle desenvolvidas (RIO GRANDE DO SUL, 2006 b).

As homepages da SES e dos outros componentes do Comitê já estão sendo utilizadas para esclarecimentos sobre os riscos da pandemia de influenza, e se esta realmente ocorrer, se constituirão em importante recurso para transmissão das informações atualizadas para os profissionais envolvidos e esclarecimento da população (RIO GRANDE DO SUL, 2006b).

Por último, a Defesa Civil entrará em alerta, agindo com rapidez, executando e coordenando as ações de defesa civil necessárias ao enfrentamento da pandemia de influenza. Essas ações objetivam, fundamentalmente, à redução dos desastres, através de ações preventivas, da preparação para emergências e desastres, à resposta aos desastres e, finalmente, a reconstrução e à recuperação (RIO GRANDE DO SUL, 2006b).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Finalizando, o risco de pandemia de Influenza existe e não pode ser menosprezado e o A/H5N1 vem sendo identificado como um possível vírus pandêmico, devendo-se considerar que outros vírus influenza poderão surgir e causar eventos desta natureza.

Será a primeira vez que a humanidade tem condições tecnológicas de prever e preparar-se para uma emergência de tal porte, exigindo esforços extras por parte do sistema de saúde, especialmente nas áreas da prevenção e preparação da rede de vigilância e assistência, e também de outros setores da sociedade, numa parceria intra e intersetorial.

O enfrentamento da pandemia só será possível se as autoridades sanitárias, os profissionais de saúde e a população trabalharem unidos e em sintonia.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento.  Plano de contingência para Influenza Aviária e Doença de Newcastle Versão 1.2 Brasília: 2007. Disponível em: <http://www.agricultura.gov.br>. Acesso em: 12 dez. 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.  Guia de vigilância epidemiológica. 6. ed. Brasília, 2005.
______.  Campanha nacional de vacinação do idoso. 2006a. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/informe_idoso_2006.pdf.> Acesso em: 12 dez. 2008.
______. Plano brasileiro de preparação para uma pandemia de Influenza. Brasília, 2006b.
______. Portaria nº 05/06. Brasília, 2006c.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.  Informe técnico nº 18, de 2 de março de 2006. Brasília, 2006d. Disponível em: < http://www.anvisa.gov.br>. Acesso em: 12 de dez. 2008.
RIO GRANDE DO SUL. Decreto nº 44.636, de 13 de setembro de 2006. Institui o Comitê Estadual para Enfrentamento de Pandemia de Influenza. Porto Alegre, 2006a.
RIO GRANDE DO SUL. Secretaria de Estado da Saúde.  Plano estadual de enfrentamento de pandemia de Influenza, 2006. Porto Alegre 2006b.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Responding to the avian influenza pandemic threat. Recommended strategic actions. 2005. Disponível em: <http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_8-EN.pdf> Acesso em: 12 dez. 2008
________.  Who rapid advice guidelines on pharmacological management of humans infected with avian influenza A (H5N1) virus. Maio, 2006a. Disponível em: <http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/gui-delines/pharmamanagement/en/index.html>. Acesso em:12 dez. 2008.
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¹ O termo refere-se ao estágio em que, atualmente, se encontra o Brasil em relação a uma potencial pandemia de influenza, caracterizado pela detecção de um ou vários casos de infecção humana por um novo subtipo viral em algum país estrangeiro de outro continente (BRASIL, 2006b).