Vigilância da Influenza

INTRODUÇÃO

A influenza ou a gripe é uma doença infecciosa do sistema respiratório, de natureza viral de distribuição global. Inicialmente manifesta-se através de um quadro de febre elevada, tosse seca, mialgia podendo apresentar desde uma forma leve e de curta duração até forma clinicamente grave e complicada. O vírus influenza apresenta altas taxas de mutações, o que proporciona o aparecimento de novas variantes virais, para as quais a população não apresenta imunidade. A influenza dissemina-se rapidamente, tem habilidade de causar epidemias anuais, sendo responsável por elevada morbimortalidade em grupos de maior vulnerabilidade (BRASIL, 2006a; FORLEO-NETO, 2003).

Devido às epidemias periódicas de gripe e o risco da ocorrência de uma nova pandemia, o monitoramento epidemiológico do vírus influenza é de fundamental importância.

Sistemas de Vigilância da Influenza

O impacto social causado pelas pandemias de influenza com altas taxas de morbidade e mortalidade e grandes perdas econômicas levou a OMS a criar, em 1947, uma rede mundial de vigilância do vírus da influenza. Atualmente, essa rede é composta por 112 laboratórios nacionais em 83 países, e quatro Centros de Referência e Pesquisa, localizados em Londres (Inglaterra), Atlanta (EUA), Austrália e Japão. No Brasil, três laboratórios compõem esta rede de vigilância: a Fundação Osvaldo Cruz (Rio de Janeiro), o Instituto Evandro Chagas (Belém) e o Laboratório de Vírus Respiratórios do Instituto Adolfo Lutz (São Paulo) (Figura 1) (BRASIL, 2006a; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002; FORLEO-NETO, 2003).

As amostras clínicas procedentes dos diferentes continentes são submetidas às análises específicas, cujos resultados servirão de base para a avaliação da adequação e composição da vacina, que deverá conter os vírus com tendência à maior prevalência no ano seguinte. Desde 1977 a recomendação para composição da vacina da gripe inclui três cepas virais: duas do tipo A dos subtipos H1N1 e H3N2 e uma do tipo B. Este sistema de vigilância laboratorial serve também como alerta global para a emergência de novas cepas pandêmicas.

As cepas de vírus influenza coletadas mundialmente são classificadas e catalogadas através de um código oficial da OMS que se baseia em:

1. tipo antigênico da nucleoproteína central (ex.: tipo A, B ou C);
2. hospedeiro de origem (ex.: suíno, eqüino ou aviário; quando não especificado, o vírus tem origem humana);
3. localização geográfica do primeiro isolamento (ex.: Texas, Sydney);
4. número laboratorial da cepa, que segue a ordem cronológica de isolamento da cepa em determinada localidade;
5. ano do isolamento.

Para o vírus da influenza A, os subtipos de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N) são descritos entre parênteses. Assim, a cepa A/Sydney/5/97 (H3N2) é uma variante do tipo A, de origem humana, isolada na cidade de Sydney em 1997, com antígenos de superfície H3 e N2.

No Brasil, até meados da década de 90 não havia uma vigilância epidemiológica sistemática dos vírus da influenza. A partir de 1995, iniciou-se a vigilância regional da influenza, através de centros colaboradores localizados em algumas cidades da região sul e sudeste. Inspirado no Grupo Regional de Observação da Gripe Francês, foi criado um Grupo de Observação da Gripe (GROG) com o objetivo de sistematizar a coleta de informações sobre a circulação de vírus respiratórios no país, especialmente o vírus da influenza. As amostras de swabs nasais coletadas eram analisadas no Instituto Adolfo Lutz (SP) e as cepas de influenza enviadas ao CDC, em Atlanta, para identificação dos tipos e subtipos 421. Posteriormente, este projeto passou a chamar-se Projeto VigiGripe, abrangendo um número maior de centros colaboradores, hospitais, serviços ambulatoriais públicos e privados, dos estados de São Paulo, Paraná e Rio Grande do Sul e ampliando o número de amostras coletadas (BOLETIM GROG, 1988,1999). Este projeto gerou informações que ajudaram a traçar o perfil epidemiológico da doença no Brasil.

Em setembro de 1998, a composição anual da vacina da gripe passou a ser específica para os países do hemisfério sul. Esta recomendação, pela OMS, garantiu concordância entre as cepas que compõem a vacina e aquelas que circulam na comunidade (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002). Esta conquista é um exemplo da importância da vigilância epidemiológica da influenza.

Somente após 1999, quando foram instituídas as campanhas de vacinação para a influenza em idosos, o Ministério da Saúde iniciou a implantação de um sistema de vigilância nacional dos vírus influenza, incluindo as cinco regiões do país, cujo objetivo é (BRASIL, 2006a):

• Identificar e monitorar a propagação de variantes antigênicos do vírus da Influenza;
• Colaborar na produção da vacina de influenza pelo isolamento, identificação e seleção de cepas emergentes;
• Avaliar o impacto da vacinação contra a doença;
• Monitorar a doença em seus vários aspectos epidemiológicos, através da vigilância contínua;
• Detectar, de maneira adequada e oportuna, surtos, epidemias e pandemias;
• Produzir e disseminar informações epidemiológicas.

A estratégia adotada para a vigilância utiliza unidades de saúde criteriosamente selecionadas, que coletam, organizam e informam dados epidemiológicos agregados semanais (proporção de atendimentos de síndrome gripal por faixa etária). Estas unidades também coletam amostras de aspirado nasal em uma parcela dos casos, e enviam-nas aos Laboratórios de Saúde Pública (LACEN), onde são submetidas ao teste de imunofluorescência indireta. Quando o teste identifica vírus influenza nas amostras, elas são enviadas ao laboratório de referência nacional onde são submetidas a testes para caracterização antigênica. Atualmente há, no país, 59 unidades-sentinela em atividade em interface com 27 laboratórios. Para dar suporte a esse sistema de vigilância, desenvolveu-se um sistema de informação, o SIVEP-GRIPE (Sistema de Informações da Vigilância Epidemiológica da Influenza) com transmissão de dados on-line, visando assegurar a disponibilização da informação em tempo real.

A influenza foi incluída recentemente na lista de doença de notificação compulsória (BRASIL, 2006c) devido ao seu grande potencial epidêmico. Os Anexos I, II e III desta portaria determinam a notificação deste agravo no que se refere:

• à notificação imediata de caso suspeito ou confirmado de Influenza Humana por novo subtipo (pandêmico), assim como os resultados laboratoriais de amostra individual;
• à notificação em caso de surto ou agregação de casos ou de óbitos e os resultados de amostras procedentes de investigação de surtos de influenza humana;
• à notificação de epizootias e/ou mortes de animais que podem preceder a ocorrência de doenças em humanos

SERVIÇOS-SENTINELA NO RIO GRANDE DO SUL

A vigilância da Influenza, no Rio Grande do Sul, é gerenciada pela Divisão de Vigilância Epidemiológica (DVE) do Centro Estadual de Vigilância em Saúde (CEVS/RS). A rede sentinela é composta de três unidades localizadas no município de Uruguaiana (Pronto Atendimento do Hospital Santa Casa de Caridade de Uruguaiana), implantada no ano de 2002, na capital (Serviço de Saúde Comunitária/Grupo Hospitalar Conceição) em funcionamento a partir de 2003 e no município de Caxias do Sul (Pronto Atendimento da Secretaria Municipal de Saúde) desde 2004.

Nos anos de 2006 e 2007 foram registradas 39.056 consultas por síndrome gripal¹ nas unidades sentinelas, o que corresponde a uma média anual de 9,3% do volume total dos atendimentos clínicos nessas unidades. Nos meses de inverno esta proporção chegou a 16% das consultas (Figura 2).

A distribuição dos casos de síndrome gripal registrados nas unidades sentinela em 2006-2007, por faixa etária (absoluta e relativa), é apresentada na Tabela 1.

Constata-se que o maior percentual de atendimentos de casos de síndrome gripal, em ambos os anos, foi na faixa etária de 0 a 4 anos de idade, seguido da faixa de 25 a 59 anos.

De acordo com os dados disponíveis no Sivep-GRIPE no ano de 2006 e 2007, foram coletadas 779 amostras de aspirado de naso-faringe nas unidades sentinelas (4% dos casos de síndrome gripal), com uma positividade de 32% para vírus respiratórios (técnica de imunofluorescência indireta), assim distribuídos: 132 (53%) amostras positivas para Influenza A; 20 (8%) para Influenza B; 39 (15,8%) para Vírus Respiratório Sincicial; 11 (4,5%) para Adenovírus e 11 (4,5%) para Parainfluenza tipo 1, 3 amostras (1,2%) para Parainfluenza tipo 2 e 32 (13%) para Parainfluenza tipo 3.

A distribuição por faixa etária dos casos de influenza confirmados laboratorialmente, nos anos de 2006 e 2007 pelo laboratório estadual de vírus respiratórios do LACEN, está apresentada na Tabela 2:

Vacina contra Influenza

A vacinação contra a influenza é a principal medida para a profilaxia da gripe e para redução de internações e mortes relacionadas à doença. As vacinas atualmente em uso são inativadas, compostas de fragmentos ou subunidades protéicas virais e, portanto, incapazes de causar gripe (BRASIL, 2001). A vacina contra a influenza é alterada anualmente, com base nas recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS). No final de setembro de cada ano, um grupo de especialistas da OMS reúne-se em Melbourne, Austrália, para avaliar os dados epidemiológicos coletados no ano anterior e recomendar as cepas que deverão compor a vacina para o hemisfério sul. No Brasil, a recomendação oficial para a vacinação contra influenza tem sido direcionada para os idosos (FORLEO-NETO, 2003).
A campanha nacional de vacinação para este grupo da população foi implantada pelo Ministério da Saúde em 1999 e tem alcançado coberturas vacinais acima de 80%. A partir de 2000, foi alterada a faixa etária de corte para vacinação de 65 anos para 60 anos de idade. O Rio Grande do Sul vacinou, de 2006 a 2008, mais de 900.000 idosos, o que corresponde a uma cobertura média de 81% da população total desta faixa etária. Com base na literatura disponível, acredita-se que a vacinação contra a Influenza para este grupo da população reduza de 50 a 60% as internações por pneumonia e em até 80% a mortalidade por doença respiratória aguda (ESPINA; TIETBOEHL; VILLANOVA, 2002). Durante as campanhas anuais de vacinação também são contemplados com a vacina os presidiários, os profissionais de saúde e a população indígena.

Em abril de 2007 foi inaugurada a planta industrial para a produção de vacinas contra a influenza do Instituto Butantan, em São Paulo. A obra é resultado de um acordo de transferência tecnológica firmado em 1999 entre o Ministério da Saúde, o Instituto Butantan e o laboratório francês Sanofi-Pasteur. Esta unidade garante ao Brasil auto-suficiência na produção de doses de vacina contra a gripe sazonal, e já atendeu adequadamente a demanda interna em 2008 (http://www.saude.rs.gov.br).

A vacina contra influenza ainda não faz parte do calendário da criança e do adolescente, mas está disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) para grupos específicos da população (BRASIL, 2006b).

• HIV/aids;
• Transplantados de órgãos sólidos e medula óssea;
• Doadores de órgãos sólidos e medula óssea devidamente cadastrados nos programas de doação;
• Imunodeficiências congênitas;
• Imunodepressão devido a câncer ou imunossupressão terapêutica;
• Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos;
• Profissionais de saúde;
• Cardiopatias crônicas;
• Pneumopatias crônicas;
• Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;
• Diabetes mellitus;
• Fibrose cística;
• Trissomias;
• Implante de cóclea;
• Doenças neurológicas crônicas incapacitantes;
• Usuários crônicos de ácido acetil salicílico;
• Nefropatia crônica / síndrome nefrótica;
• Asmao Hepatopatias crônicas.

Quanto à produção de uma vacina contra um vírus causador de influenza com alta patogenicidade - como o H5N1, possível agente responsável por uma futura pandemia - o Butantã desenvolveu uma planta-piloto, na qual serão fabricadas 20 mil doses com objetivo de testar a sua capacidade. Estas primeiras doses formarão um estoque emergencial para o caso desta cepa vir a ser a cepa pandêmica. O Instituto pretende, posteriormente, em planta industrial, garantir a produção desta vacina em larga escala  (http://www.saude.rs.gov.br)

CONCLUSÕES

O programa de Vigilância da Influenza no Estado do Rio Grande do Sul está estruturado através de uma rede de unidades sentinela que tem como objetivo identificar a circulação das cepas, identificar a eventual introdução de novas cepas virais com potencial epidêmico e monitorar a morbidade da síndrome gripal no território nacional. Desta forma, tem contribuído com informações que permitem melhorar nosso conhecimento sobre a influenza sazonal. Através da análise dos dados tem sido possível descrever a extensão da atividade gripal no ano, o pico de incidência e as faixas etárias mais atingidas, além de caracterizar os vírus em circulação e sua distribuição preferencial nos grupos etários. O aperfeiçoamento do sistema de vigilância permitirá que possamos avaliar, nos próximos anos, o impacto da vacinação anual de idosos e a indicação de extensão da vacinação para outros grupos populacionais.

REFERÊNCIAS

BOLETIM GROG.  São Paulo: Grupo Regional de Observação da Gripe, v.3, n.1, edição especial, 1988.
BOLETIM GROG.  São Paulo: Grupo Regional de Observação da Gripe, v.4, n.1, 1999.
BRASIL. Ministério da Saúde.  Guia de vigilância epidemiológica. 6. ed. Brasília, DF, 2006a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.  Manual de vacinação. 3. ed. Brasília, DF, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.  Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais. 3.ed. Brasília, 2006b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria nº 5, de 21 de fevereiro de 2006. Inclui doenças na relação nacional de notificação imediata, relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratórios de Referência Nacional ou Regional e normas para notificação de casos.  Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 22 de fev. 2006c. Seção 1
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.  MMWR: Morb Mortal Wkly Rep, v. 51, n. RR-3, p.1-31, 2002.
ESPINA, A. C.; TIETBOEHL, C. F.; VILLANOVA, C. C. Impacto da vacinação anti-influenza na mortalidade e internação por pneumonia em maiores de 60 anos no Estado do Rio Grande do Sul.  Boletim da Saúde, v. 16, n. 2, p. 127-30, 2002.
FORLEO-NETO, E. et al. Influenza.  Rev Soc Bras Med Trop, Uberaba, v. 36, n. 2, p. 267-274, 2003.