A Mortalidade por Doenças Respiratórias em Porto Alegre é Maior em Áreas da Cidade com Piores Indicadores Sociais

INTRODUÇÃO

As doenças do aparelho respiratório (DAR) foram a terceira causa de morte (BRASIL, 2008a) e a primeira causa de hospitalização (BRASIL, 2008b) na população total de Porto Alegre, nos últimos anos. Em menores de um ano, excluídas as condições perinatais (cap. XVI da CID10), as DAR têm sido responsáveis por 50% das hospitalizações no verão e 70% no inverno, no município (BRASIL, 2008b). No inverno, as DAR superam as condições perinatais em número de hospitalizações (BRASIL, 2008b), e respondem por 30 a 40% da mortalidade pós-neonatal (de 30 dias a 11 meses) (BRASIL, 2008a).

Nos adultos, a mortalidade por DAR no Rio Grande do Sul vem caindo nos mais jovens desde 1998. Esta tendência atenua-se com a idade e inverte-se a partir dos 80 anos (AZAMBUJA, 2009).

Embora tenha havido queda significativa na mortalidade geral e infantil ao longo dos últimos anos, sabe-se que estes indicadores refletem a média do risco populacional, mas não informam sobre a variabilidade que possa existir em sub-grupos. Se há variações, é importante documentá-las e agir para reduzi-las, o que favoreceria quedas adicionais nos indicadores (médios) de morbi-mortalidade (GUIMARÃES; FISCHMANN, 1986). A cidade de Porto Alegre tinha índice médio de desenvolvimento humano (IDH) de 0,865 em 2000 (PORTO ALEGRE, 2008), mas marcada desigualdade em indicadores de desenvolvimento social (de 0,46 a 0,93) entre suas regiões (FURTADO et al., 2004). Este estudo descreve a mortalidade por DAR em diferentes estratos geo-socio-demográficos de Porto Alegre no período de 2000 a 2004.

MÉTODOS

Este é um estudo ecológico transversal, descritivo, tendo como unidades de análise setores compostos por bairros da cidade agregados em quatro níveis socioeconômicos definidos de forma a representar quartis aproximados de qualidade de vida, com base em indicadores SE selecionados.

Utilizou-se duas fontes de informação: 1) um banco de 51.562 óbitos geo-referenciados referentes a todos os óbitos de residentes em Porto Alegre relativos ao período 2000 a 2004, de onde foram extraídas as variáveis "idade", "causa básica do óbito (CID10)" e "local de residência"; e 2) microdados do censo de 2000, que forneceram as informações referentes às seguintes variáveis demográficas e socioeconômicas (SE), usadas para a caracterização e a estratificação geo-socio-demográfica da cidade: ´Escolaridade`: média de anos de estudo do responsável pelo domicílio; `Renda´: proporção de domicílios cuja pessoa responsável tem renda mensal superior a 10 salários mínimos; `Densidade´: Proporção de domicílios com 6 ou mais moradores; `Causas externas´: Taxa de mortalidade por causas externas (cap. XIX CID10) ajustada por idade e sexo, por 100.000 habitantes; ´Envelhecimento´: Taxa de envelhecimento´: >60X100/<16; ´Fecundidade´: Taxa de fecundidade geral: nascidos vivos/1000 mulheres 15-49 anos; ´Mortalidade infantil´:

A análise restringiu-se a 49760 óbitos (96,5%) com informações completas sobre idade e local de residência.

A estratificação dos bairros em 4 níveis levou em conta a aplicação de três estratégias, utilizando os indicadores SE listados acima: uma análise de agrupamentos ("cluster analysis"), que sugeriu, para o conjunto das variáveis, os quatro estratos com menor variabilidade interna (entre os bairros) e maior diferença entre os estratos; 2) uma análise de componentes principais que, dada a elevada correlação entre as variáveis independentes, resultou em um componente apenas, que explicava 74% da variação entre os estratos e que, após parametrização (média 0 e DP=1), permitiu classificar os bairros conforme valores mais negativos (piores) a mais positivos (melhores); e 3) uma análise de autocorrelação de Moran, para a qual se utilizou uma matriz de vizinhança por adjacência, e testou-se, usando o componentes principal e cada variável independente isoladamente, o quanto áreas vizinhas eram mais semelhantes do que seria esperado numa situação de completa aleatoriedade espacial, para p<0,05. Os Índices Globais de Moran I mostraram, de forma consistente, autocorrelação espacial global altamente significativa para todas as variáveis independentes e para o componente principal. Estes índices identificaram os bairros conforme estivessem cercados por vizinhos com taxas de risco iguais (baixa-baixas ou alta-altas) ou diferentes (baixa-altas ou alta-baixas), orientando a delimitação das fronteiras entre os estratos. A proposta final de estratificação SE dos bairros levou em conta as coincidências entre os três métodos e as fronteiras delimitadas pelo método de Moran. Nos poucos casos em que permaneciam dúvidas na classificação do bairro, utilizou-se o conhecimento pessoal sobre a cidade. A estratificação final dos bairros nos estratos 1, 2, 3 e 4, respectivamente com alto, médio-alto, médio-baixo e baixo nível socio-econômico, é apresentada na Figura 1. Para descrição mais detalhada da metodologia, ver BASSANESI; AZAMBUJA; ACHUTTI, 2008a.

A mortalidade por DAR por grupo etário foi descrita para cada estrato, e comparações entre os estratos foram feitas após padronização dos coeficientes por idade, usando-se como padrão a distribuição etária da população total da cidade de Porto Alegre. Com base nos dados padronizados foram estimados o risco relativo (RR) e a fração do risco (FRA) da mortalidade por DAR atribuível à desigualdade SE entre os estratos, e entre o estrato 1 (melhor nível SE) e a cidade como um todo. Calculou-se também o número de óbitos anuais que não ocorreriam se a população de toda a cidade tivesse as condições socioeconômicas dos residentes no estrato 1.

Utilizou-se os programas SPSS 13.0 para agrupar os óbitos e os dados demográficos e SE por bairros, integrá-los em um banco único e realizar as análises que resultaram na estratificação. Depois utilizou-se o Excel para agrupar adicionalmente os bairros por estrato, calcular coeficientes padronizados e descrever os resultados em tabelas e gráficos. O Tabwin foi usado para a preparação da Figura 1, com a descrição dos estratos. A utilização destes dados foi aprovada pelo comitê de ética do Hospital Moinhos de Vento, onde o projeto, originalmente focado nas doenças cardiovasculares (já publicado) esteve originalmente alojado. A etapa atual é parcialmente financiada por recursos do CNPq, processo 474277/2006-2.

RESULTADOS

A Figura 1 apresenta a estratificação de Porto Alegre em 4 grupos, por critérios socioeconômicos. A tabela 1 descreve a distribuição dos bairros, da população e os valores médios das variáveis sociodemográficas originais nos 4 estratos. É fácil verificar a consistência da categorização SE. Do melhor bairro (estrato 1) para o pior (estrato 4) pioram todos os indicadores sociais utilizados.

Dos 51.562 óbitos de residentes registrados no período 2000 a 2004, 5207 (10,1%) foram atribuídos a DAR. Dos 49760 óbitos efetivamente estudados (96,5% do total de óbitos), 5116 (10,3%) ocorreram por DAR.

Os coeficientes de mortalidade por DAR por estrato e grupo etário são apresentados na Figura 2. Vê-se que, nos quatro estratos, o risco de morrer por DAR - estimado pelo coeficiente de mortalidade por 100000 habitantes - é significativamente maior nos idosos. O segundo grupo etário de maior risco são os menores de um ano. Vê-se também que o risco aumenta à medida em que piora a condição SE, nas diferentes idades.

A Figura 3 apresenta a distribuição do número de óbitos por DAR no período 2000-2004 por estrato e grupo etário. Vê-se que, nas faixas etárias mais jovens, os óbitos aumentam sempre do estrato 1 para o 4. Mas à medida que a idade aumenta, esta diferença entre os estratos tende a se reduzir. A faixa dos 60 a 69 é de transição e nos maiores de 70 anos a inversão da distribuição dos óbitos entre os estratos é total. Após os 70 anos os óbitos por DAR aumentam a cada estrato de maior nível SE. Esta aparente discrepância é explicada pela diferença na composição da população (Figura 4).

Até a faixa de 5 a 19 anos, a população é maior no estrato 4 e progressivamente menor nos estratos 3, 2 e 1. Na faixa dos 40-59 anos a proporção da população nos estratos 1 e 2 começa a crescer relativamente a dos estratos 3 e 4, e a inversão se completa na faixa dos 60 a 69 anos. Nos duas últimas faixas, 60 a 69 e 70 e mais, o número de idosos é maior no melhor estrato e diminui progressivamente em direção ao pior estrato.

Ou seja, há três fatores que se combinam para gerar o número e a distribuição etária de óbitos por DAR na população de Porto Alegre: o risco associado à idade (maior nos mais velhos), o risco associado ao estrato (maior nos mais pobres) e o tamanho e distribuição etária dos diferentes estratos. Por terem os estratos diferentes composições etárias, para comparar o risco de morrer por DAR entre eles é necessário padronizar os coeficientes de mortalidade por idade, ou seja, estimar qual seria a mortalidade em cada estrato se todos tivessem a mesma proporção de crianças, adultos e idosos. Usou-se para isto a distribuição de idade do conjunto da população de Porto Alegre. A Tabela 2 e a Figura 5 comparam, após padronização por idade, os riscos relativos e absolutos de morrer por DAR, nos estratos SE 2, 3 e 4 e na cidade como um todo, tendo como referência a mortalidade mais baixa do estrato 1.

Como vemos, o risco de morrer por DAR é 50, 80 e 130% (ou 1,5, 1,8 e 2,3 vezes) mais elevado para populações residentes nas áreas correspondentes aos estratos 2, 3 e 4, comparadas à população residente na região correspondente ao estrato 1. Ponderadas pelo tamanho dos estratos, estas diferenças de risco representam para o conjunto da cidade um acréscimo de 70% no risco de morrer por DAR atribuível a condições socioeconômicas piores que a da população de referência, do estrato 1. Com estas diferenças transformadas em número de óbitos, estimaríamos que 464 (41,4%) de uma média anual de 1117 óbitos não ocorreriam em Porto Alegre, se as condições SE fossem uniformes na cidade e semelhantes às do estrato 1. A proporção de óbitos evitada chegaria a 57% no estrato 4.

DISCUSSÃO

A desigualdade social na mortalidade tem sido documentada em vários momentos e distintas populações, ao longo das últimas décadas. No nosso meio, um trabalho que se tornou referência nesta área foi o de Guimarães e Fischmann (1986a,1986b), que descrevia a desigualdade na mortalidade infantil (MI) entre favelados e não favelados no município de Porto Alegre em 1980. A mortalidade infantil caiu significativamente desde então. Em 1980 foram registrados 840 óbitos infantis (GUIMARÃES; FISCHMANN, 1986b), contra uma média anual de 284 óbitos no período de 2000-2004. Em 1980 a mortalidade infantil (média) para o município era de 36,4/1000, mas variava entre 75,5/1000 na população favelada e 25/1000 na não favelada (GUIMARÃES; FISCHMANN, 1986a). Em 2000 a 2004, a MI média era de 13,7/1000 e, embora as categorias não correspondam, entre os 4 estratos ela variava de 9,6/1000 no melhor estrato a 15/1000 no pior. Ou seja, embora persistam marcadas desigualdades sociais no município, a mortalidade infantil global já não é um indicador tão sensível como no passado. Em 1980, as doenças respiratórias foram responsáveis por 20% da mortalidade infantil, e o risco de morrer por gripe e pneumonia foi 6 vezes maior nos favelados do que nos não favelados (GUIMARÃES; FISCHMANN, 1986b). Este pode ter sido um ano epidêmico para viroses respiratórias, já que esta causa de morte predominou numa parte da cidade mesmo nos meses de verão (GUIMARÃES; FISCHMANN, 1986b). Em 2000 a 2004, a mortalidade por DAR, embora proporcionalmente menor (8,6%), continuou sensível às más condições de vida. A MI por DAR variou de 0,26 a 1,73/1000 nascidos vivos entre o melhor e o pior estrato, e em números absolutos ela variou de menos de 1 óbito anual no estrato 1 a 15 óbitos no estrato 4 (refletindo tanto o maior risco como a maior frequência de menores de um ano no pior estrato).

Um achado interessante foi a mudança no padrão de distribuição dos óbitos por estrato sócio-econômico à medida que a idade aumenta. Nas crianças, a maior parte dos óbitos ocorre nos mais pobres, resultado de uma combinação entre maior risco de morrer e mais crianças neste sub-grupo populacional. Já depois dos 60 anos, apesar do risco mais elevado nos estratos 3 e 4 comparados aos 2 e 1, a menor população de idosos remanescentes nos estratos menos favorecidos socialmente inverte a distribuição dos óbitos, tornando-os diretamente proporcionais ao melhor nível SE.

Recentemente, mostramos que o risco de morrer precocemente (entre 45 a 64 anos) por doença isquêmica do coração e doença cerebro-vascular, nestes mesmos estratos, é respectivamente 2,2 e 3 vezes maior no estrato 4 comparado ao 1, com níveis intermediários e crescentes nos estratos 2 e 3 comparados ao melhor estrato (BASSANESI; AZAMBUJA; ACHUTTI, 2008a). Também documentamos a variação na expectativa de vida ao nascer e aos 60 anos entre eles. Ao nascer ela varia de 78,3 no melhor estrato a 68,6 no pior, e aos 60 anos entre 22,9 no melhor estrato a 18 anos no pior (BASSANESI; AZAMBUJA; ACHUTTI, 2008b). A consistência nos riscos relativos de morrer entre os estratos, demonstrada tanto para as DCV como para as DAR, e especialmente a redução na expectativa de vida à medida que piora a condição SE da população, independente das causas de morte, demonstram que as condições sociais são em si determinantes globais de saúde e doença.

A valorização de determinantes sociais como causa das desigualdades na morbimortalidade de populações, antiga no Brasil e em outros países da América Latina (BARATA, 1997), tem-se expandido para o mundo nos últimos anos, impulsionada pela criação da Comissão dos Determinantes Sociais da Saúde, na Organização Mundial da Saúde, em 2005 (MARMOT, 2005). Esta abordagem está em consonância com uma nova perspectiva que vem crescendo na epidemiologia, que valoriza a distribuição da vulnerabilidade nas populações, e não só a exposição a potenciais fatores de risco ambientais, na determinação dos níveis e distribuição da ocorrência de doenças (GUIMARAES; FISCHMANN, 1986; BASSANESI; AZAMBUJA; ACHUTTI, 2008a; KRIEGER; SMITH, 2004; AZAMBUJA; LEVINS, 2007; VICTORA, 2007; KNAUTH, 2008). Nesta linha, outro trabalho recentemente publicado (CHIESA; WESTPHAL; AKERMAN, 2008), mostrando associação entre DAR e desigualdade social entre estratos geográficos de São Paulo, também propõe a utilização dos resultados como indicadores de setores da cidade com necessidades distintas, para fins de planejamento de estratégias intersetoriais de promoção da saúde.

Pretende-se analisar, a seguir, a sazonalidade na mortalidade por DAR nos diferentes estratos, o que trará mais subsídios para o planejamento de ações de saúde pública na cidade. Mas desde já podemos afirmar que as populações mais vulneráveis e que, portanto, merecem prioridade do ponto de vista da promoção e proteção da saúde, em Porto Alegre, são as residentes nos setores 3 e 4 da Figura 1.

REFERÊNCIAS

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AZAMBUJA, M. I., LEVINS R. Coronary heart disease: one or several diseases? Changes in the prevalence and features of CHD. Persp Biol Med, v. 50, p. 228-42, 2007.
BARATA, R. B. (Org.).  Condições de vida e situação de saúde. Rio de Janeiro: ABRASCO, 1997.
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